心不全(ＣＨＦ)の患者
心不全の臨床症状
- 意識レベルの低下
- 息苦しさ
- 血圧低下
- 手足の冷感とチアノーゼ
- 尿量が非常に少ない
フォレスターによる心不全の分類
(心拍排出量と肺うっ血からの心不全の分類)- Ⅰ群
心拍量は２.２リットル/分以上
肺動脈圧は１８ｍｍＨｇ以下
肺うっ血無し
抹消循環不全無し
死亡率３％ - Ⅱ群
心拍量は２.２リットル/分以上
肺動脈圧は１８ｍｍＨｇ以上
肺うっ血あり
抹消循環不全無し
死亡率９％ - Ⅲ群
心拍量は２.２リットル/分以下
肺動脈圧は１８ｍｍＨｇ以下
肺うっ血無し
抹消循環不全あり
死亡率２３％ - Ⅳ
心拍量は２.２リットル/分以下
肺動脈圧は１８ｍｍＨｇ以上
肺うっ血あり
抹消循環不全あり
死亡率５１％
心不全で死亡率が高いのはⅣ群
即ち、手足の冷感があって、呼吸が苦しい患者は特に要注意です
その次は、手足の冷感がある患者です
心不全と浮腫み・脱水
- 心不全で浮腫みが生じている場合は、心機能の低下が慢性化していると考えられる
- 肺うっ血で重篤な患者でも利尿降圧剤(ラシックスLasix 一般名：フロセミド)の静脈注射で急激に回復する場合がある。
ラシックスには静脈を拡張する作用があるので肺に溜まっていた血液が静脈に戻るため - 脱水している患者(高齢者や、水分や食物の摂取量が非常に少ない患者)の場合は、 脱水だけと思い込んで輸液をすると、隠れていた心不全が現れて肺うっ血を起こすことがあるので輸液は少量で様子をみる。
利尿剤や血管拡張剤は使えない状態 - 栄養状態の悪い患者では心不全が改善されても浮腫みがとれない場合がある。 このときは、肺うっ血を改善するためにＢＵＮ(血液尿素窒素 blood urea nitrogen)が上がらないように注意しながら利尿剤を使う。
ＢＵＮの基準値は８～２１ｍｇ/ｄｌ、高い場合は陣機能障害。低いときは肝不全などを疑う。
腎機能をみるときには、Ｓｃｒ(血清クレアチニン serum creatinine)の値にも注意する。
基準値は男性０.６１～１.０４ｍｇ/ｄｌ、女性は０.４７～０.７９ｍｇ/ｄｌ。筋肉量の多い人は高め
Ｓｃｒが高いときは腎機能障害で、１０ｍｇ／ｄｌを超えると透析対象になる。
脱水、浮腫み、心不全などでも高めになる
肺動脈圧と心拍量
肺動脈圧と心拍量を正確に監視したいときには「スワン-ガンツカテーテル(一般名：肺動脈カテーテル)」を使います。
スワン-ガンツ(Swan-Ganz)のカテーテルは、肘静脈、頚動脈、鎖骨下静脈などから挿入し、右心房に入ったらバルンに空気を入れて膨らまします。 すると、バルンは血流に乗って右心室から肺動脈に進みます。カテーテルの位置は、先端部分にある圧力センサーを介して判断します。
カテーテルを抹消に進めて楔入圧(せつにゅうあつ)を測れば肺の毛細管圧は測れますが、経過観察では肺動脈の拡張期圧が使われます。
楔入圧とは、カテーテルのバルーンを膨らませて毛細血管の一部を塞ぎ、カテーテルの先端の圧力で、右心の影響を受けない左心房の圧力が測るものです。
心拍量は「熱希釈法」によって求めます。
熱希釈法は、液温を低くした生理食塩水やブドウ糖液などをカテーテルで注入します。すると、血液の温度が下がります。 注入した生理食塩水の量と液温と、血液の温度の低下量から血液の量を求めます
肺動脈カテーテル検査
肺動脈カテーテル(商品名：スワン-ガンツカテーテル Swan-Ganz catheter)検査における基準値
- 心拍出量(ＣＯ)４～７リットル／分
- 心係数(Ｃｌ) ２.５～４リットル／分／ｍ２
- 右心房圧(ＲＡＰ)１～５ｍｍＨｇ
- 右心室脈圧(ＲＶＰ)収縮期１７～３２ｍｍＨｇ、拡張期１～７ｍｍＨｇ
- 肺動脈圧(ＰＡＰ)収縮期１７～３２ｍｍＨｇ、拡張期４～１３ｍｍＨｇ、平均１０～２０ｍｍＨｇ
- 肺動脈楔入圧(ＰＣＷＰ)平均５～１３ｍｍＨｇ
- 中心静脈圧(ＣＶＰ)４～８ｍｍＨｇ
- 混合静脈血酸素飽和度(ＳｖＯ２)約７５％
脱水では中心静脈圧(ＣＶＰ)が低くなる
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